ЗАЯВКА на заключение договора на подключение к централизованной системе водоотведения
Директору МУП ЖКХ «СИВЕРСКИЙ»
РЫЖОВУ А.В.
от ________________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт:
Серия _______________ № ______________________
Кем, где, когда выдан ___________________________
______________________________________________
______________________________________________
Адрес регистрации _____________________________
______________________________________________
Почтовый адрес ________________________________
______________________________________________
Контактный телефон: ___________________________
______________________________________________
№ записи в ЕГРИП _____________________________
ЗАЯВКА
на заключение договора на подключение к централизованной системе
водоотведения
Прошу заключить договор на подключение к централизованной системе водоотведения объекта: ____________________________________________________________________________________
расположенного по адресу: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________, с подключаемой нагрузкой водоотведения ______________м3/сутки.
Кадастровый номер земельного участка: _________________________________________________
Прилагаемые документы:
1) копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
2) нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
3) ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
4) топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями;
5) информация о сроках строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта;
6) баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, прием поверхностных сточных вод;
7) сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения;
8) сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений.
Дата: «____» ______________ _____г. ________________ /___________________/
Расшифровка подписи